我国眼底病近五年十大研究进展

  近5年来，我国眼科病研究发展迅速，大量重要的研究成果发表在国内外重要期刊，引起了国内外学术界广泛的关注。

  在前期自荐及他荐体现我国眼底病研究进展的基础上，经眼底病学组全体委员会议审议及网络匿名投票，遴选出眼底病学组近5年（2009至2013年）十大研究进展。

  一、抗VEGF药在脉络膜新生血管性疾病治疗中的应用（含多中心临床研究、国产药物KH902在眼底新生血管性疾病中的研究等）

  新生学管性AMD严重威胁老年人的视力健康，眼底病学组组织实施了我国首个抗VEGF药治疗脉络膜新生血管性疾病的大规模研究，即贝伐单抗治疗AMD多中心、前瞻性、整群随机对照临床实验，基于我国国情创新性地提出贝伐单抗6周治疗间隔取代4周间隔的方案，兼具有效性和可行性。

  首次报道CFH基因rs12124794和rs10733086位点、COLIA2基因rs42524位点、TNFRSF10A-LOC389641基因rs13278062位点、TIMP3基因rs9621532位点与国人AMD关联，而CFH基因rs800292位点、ARMS2基因rs10490924位点和HTRA1基因rs11200638位点多态性与贝伐单抗疗效间存在相关性，为个体化治疗提供了依据。

  由我国制药企业独立开发、具有自主知识产权、专门治疗眼底新生血管的新型抗VEGF融合蛋白生物药物--康柏西普( Conbercept，KH902)的临床应用，填补了我国在血管增生抑制因子生物制药领域的空白。

  《中国老年性黄斑变性临床诊断治疗路径》结合我国AMD类型的特殊性和目前社会经济发展状况，制定了我国AMD的规范化诊疗临床路径，是我国眼底病临床和学术研究的里程碑性事件，不仅对提高我国AMD诊疗水平具有重要作用，而且对推动眼底病临床研究与国际接轨必将产生积极影响。

  二、我国小儿视网膜疾病诊疗规范的兴起与推广

  自我国颁布首部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》以来，早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity，ROP)筛查范围遍及各省市，目前上海、北京、广州和西安等发达地区ROP的防治工作已达到国际水平，新生儿眼病的筛查理念亦已成为业界共识。

  利用超广角成像技术设备联合荧光素眼底血管造影检查对小儿视网膜疾病进行诊断和指导治疗，不仅有助于眼科医师更为直观地观察眼底疾病，而且能监测治疗后的反应并记录预后情况。

  单纯玻璃体腔注射抗VEGF药物或者联合激光治疗急进性后部型ROP的疗效分析、晚期处于血管活动期ROP患儿术前使用抗VEGF药物的研究以及Coats病患儿激光或玻璃体手术联合眼内注射抗VEGF药物的疗效分析均显示，抗VEGF药物可以使患眼尽早得到手术的机会，并减少术中出血，缩短手术时间，进而提高手术成功率，有助于患儿远期视功能的恢复。

  2013年中华医学会眼科学分会对目前我国ROP筛查指南进行了修订，为我国ROP防治工作的规范化和全面化起到了推波助澜的作用。而第三届世界ROP大会在上海的召开，使我国ROP防治工作进一步得到了国际认可。

  三、国人息肉状脉络膜血管病变( polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)临床和基础系列研究

  国内学者系统研究了国人PCV的人口学特点、临床特征和治疗预后，明确PCV是国内老年人群较高发的致盲性眼病；通过对PCV影像学特点和临床诊治的多方宣讲，极大提高了国内眼科医师对PCV的临床认识和临床诊治实践水平；独立撰写了外文眼底病专业教材《视网膜》的PCV章节；参与发布国际PCV诊疗循证指南。

  国内学者同时建立了国人独立的PCV样本库，进行PCV和新生血管性AMD在遗传易感性和生物学标记物上的差异研究，排除SERPING1、TIMP3、VEGFA、PEDF、TLR3和COLIA2等基因与圉人PCV的相关性，发现位于CETP基因和染色体9p21的PCV特有危险位点，发现MMP9和MMP2等血清标记物，为PCV发病机制以及分子生物学诊断和防治研究提供了依据。

  四、眼底病新药临床评价研究中心

  眼底病新药临床评价研究中心包括多中心眼底病新药临床试验形态学数据评价平台，功能学评价平台，眼底病临床试验设计、质量保证和控制综合体系平台，数据管理和统计分析平台，人体生物医学伦理平台和临床试验Ⅰ期平台等六大平台，是药物临床研究影像学资料评估的综合化平台。

  该中心独立承办了1项全国范围的多中心三期药物临床试验和2项全球范围的多中心三期药物临床试验。承接的9项眼底病新药临床研究评价工作涵盖包括美国、德国、瑞士在内的多个国际申办方以及日本、韩国、俄罗斯、印度等在内的亚太地区诸大临床研究中心。

  该中心是我国第1个具有自主知识产权、符合亚洲人群，尤其我国人群病理、生理学特征的眼底病新药评价体系，使我国眼底病新药研发和评价不再依赖国外机构，能够独立完成眼底病新药上市前的临床评价，保证了眼底病新药临床试验的相关数据在我国拥有完整的记录，避免我国临床研究中的重要信息流失于国外。

  五、特殊病原体眼内感染的临床诊断和治疗

  大样本后节梅毒感染临床特征分析的报道重新唤起了业内对此疾病的重视，使得大量梅毒视网膜脉络膜炎患者得到有效的诊断和治疗，获得了良好的社会与专业效应。

  利用诊断性玻璃体手术、细胞病理学和分子病理学诊断技术，鉴别伪装综合征的典型代表--眼内淋巴瘤，总结其重要的临床特征为淋巴瘤细胞沿Bruch膜在RPE下生长形成特征性的实质性RPE脱离。

  国内外专业杂志上发表的80余篇涉及内源性眼内炎、眼部梅毒、急性视网膜坏死和其他病毒性视网膜炎、眼内寄生虫感染等报道，显示我国学者在特殊病原体眼内感染的临床诊断和治疗方面均获得了长足的进步，逐步与国外同类工作接轨。

  六、流行病学调查中的眼底病学——北京眼病研究和邯郸眼病研究

  北京眼病研究作为全球第三个长期随诊的眼科流行病学研究，在眼底病研究方面取得的主要成果：

  年龄、屈光度数及日艮轴为脉络膜厚度的独立影响因素；视网膜静脉阻塞10年发病率与较高的收缩期血压、高血压、认知功能评分偏低、胆固醇浓度≥5. 72mmol/L以及脑卒中病史相关，而与长期规律小剂量服用阿司匹林不存在相关性；视乳头周围3.4 mm处视网膜神经纤维层厚度顺序依次为下方、上方、颞侧、鼻侧；获得人群高度近视眼黄斑病变患病率和常见病变类型。

  邯郸眼病研究作为以我国北方农村人群为基础的流行病学研究，在眼底病研究方面取得的主要成果：

  视乳头面积与年龄、性别、眼轴显著相关，盘沿面积与全周视网膜横截面积显著相关；玻璃体后脱离患病率与高龄和女性有关，与糖尿病、高血压、吸炯、饮酒、眼内压无关；代谢综合征与动静脉压迹、小动脉壁反射、小动脉缩窄等视网膜微血管表现和视网膜血管脉直径改变有关；中央视网膜小静脉管径与早期的AMD和边界清晰的软玻璃膜疣显著相关。

  七、保留眼球的眼内恶性肿瘤的诊断及治疗

  搭建眼内肿瘤诊断和治疗多学科协作立体框架和平台，开展眼内肿瘤的早期诊断、影像学诊断以及眼内肿瘤的个性化综合治疗。建立日艮内肿瘤的标本库、血液标本库，并在此基础上开展眼内肿瘤的分子遗传学研究。综合运用超声造影、FFA或ICGA和OCT等影像学手段对肿瘤进行诊断，并比较研究这些方法的准确性和特异性。

  提出联合局部切除、放射治疗、经瞳孔温热疗法综合治疗眼内肿瘤的新概念，联合运用巩膜外敷贴和经瞳孔温热疗法治疗眼内原发性恶性肿瘤，并观察疗效；拓宽联合运用巩膜外敷贴和经瞳孔温热疗法的治疗适应证，观察其在眼内转移癌、血管瘤治疗中的作用。

  对临床上表现不典型、可疑脉络膜肿瘤的患者开展诊断性玻璃体切除、眼内活组织检查来进行诊断，收集病例，并进行了资料总结，设计了一整套针对眼内恶性肿瘤的综合诊疗方案，使我国眼内肿瘤诊疗工作达到了国际领先水平，让绝大多数患眼的眼球得以保留，解决了临床上极为棘手的问题。

  八、有关脉络膜新生血管((-horoidal neovascularization，CNV)性疾病基础研究及光动力疗法等临床诊疗技术多中心研究

  CNV与多种眼部疾病相关，发病率高，严重威胁视功能。近年从疾病发生机制人手，采用先进的生物医学研究方法，多角度、多层次对CNV进行了深入研究。

  揭示了缺氧诱发CNV的关键机制，为临床防治CNV奠定了理论基础；提出针对新靶点低氧诱导因子1治疗CNV疾病的可能性，得到临床前验证；将靶向、纳米缓释和基因疗法相结合，创立了CNV治疗的新策略；针对性治疗CNV疾病，临床有效率超过80%。

  九、微创玻璃体切除手术的基础及临床研究

  微创玻璃体切除手术的开展，使传统的玻璃体切除手术进入微创甚至无创时代。手术方式由最初的17G(1.5 mm)到20G(0.9 mm)减少到目前23G、25G乃至更小的27G。

  近年来，国内学者在与微创手术相关的临床和基础方面开展了相关研究，并针对相关疾病，如视网膜脱离、糖尿病视网膜病变、黄斑表面疾病开展了丰富的临床实践，目前微创玻璃体切除手术已逐渐成为相关领域的主流手术方式。

  微创玻璃体切除手术不需要剪开球结膜和缝合巩膜切口，减少了术后结膜瘢痕的产生和干眼的发生，减轻了患者术后的不适感，对于多次手术及需要保持结膜完整性的青光眼滤过手术患者尤为适宜；缩短了手术操作时间，减轻了术后眼前后节的炎症反应。

  固定巩膜套管的应用，减少了由于器械进出眼内所引起的相关手术并发症；对于部分患者可在表面麻醉下进行手术，减少了球后、球周麻醉相关并发症的发生；减少了手术所引起的角膜散光。

  此外，减少了围手术期抗生素的使用、缩短了住院时间等，产生了较好的社会经济效益。

  十、玻璃体腔注药并发症及眼内注射规范标准研究

  随着眼科临床抗新生血管治疗研究的发展，每年将有数以万计（次）的患者需要接受眼内注射治疗，因此玻璃体腔内注射已经逐步成为眼科临床常规给药途径之一。

  国内学者研究发现，内毒素可以导致眼内急性毒性反应，命名为“内毒素导致眼毒性反应综合征( endotoxin-induced ocular toxic syndrome．EOTS)”。

  内毒素是革兰阴性细菌细胞壁中的脂多糖，也叫LPS（lipopolysaccharide），细菌破坏后释放，一旦通过内眼毛术或注射进入眼内，可以导致急性、无痛性全眼球炎症反应，甚至前房积脓，但是有一定自限性，需要和细菌引起的眼内炎进行鉴别，糖皮质激素能够有效抑制EOTS。虽然玻璃体腔内注射后发生眼内炎的情况并不常见，但总体发生率呈上升趋势。

  由于患者治疗过程中需要重复多次注射，增加了发生眼内炎的风险，一旦发生将可能导致患者视力不可逆损伤乃至丧失。由此可见，规范眼内注射治疗是预防眼内炎发生的关键。

  基于我国目前眼底病医师、医疗机构场地和设备现状，眼底病学组制定了我国第一部《眼内注射推荐治疗标准规范》，推广到全国应用，规范了我国玻璃体腔注射药物的操作流程。

  以上介绍的十大研究进展，是近5年来我国眼底病学术界整体在眼底病诊治方面的成果，是所有单位及个人共同努力的结果。我们衷心盼望通过国内眼科工作者在临床工作中积极实践和推广新技术和新疗法，深入开展研究，从而加速推动我国眼底病研究尽快与国际接轨。

文章摘自《中华眼科杂志》2014年11月第50卷第11期P839-841

文章作者：许迅