眼眶病眼整形常见眼病

一、眼与眼眶肿瘤
    眼眶肿瘤约占全部眼眶病的40％，共有一百多种，但常见者不过十余种。现将临床常见肿瘤介绍如下：
1．毛细血管瘤
    毛细血管瘤是婴幼儿最多见的良性肿瘤，可于出生时或出生后发生，1岁以内生长迅速，1岁后不再生长，部分可自行消退。毛细血管瘤好发于上睑外侧，表现为青紫色的软性包块，瘤体大时导致上睑下垂，影响患儿视觉发育。由于该肿瘤有明显的年龄倾向，并产生特征性眼睑改变，往往仅凭视诊即可诊断。毛细血管瘤也可单发于眶内，导致眼球突出，此时诊断依赖B超、CT或MRI。较小的毛细血管瘤不必积极治疗，虽婴儿发育可自行消退。肿瘤较大尤其上睑下垂遮盖瞳孔者应给予治疗，首选皮质类固醇瘤体内注射，可显著缩小肿瘤。药物疗效不佳者手术切除肿瘤。预后很好。
2．海绵状血管瘤
    海绵状血管瘤是成年人眼眶最常见的良性肿瘤，其临床表现在眼眶良性肿瘤中具有代表性。该瘤好发于中年女性，肌锥内最多见。海绵状血管瘤生长缓慢，早期无任何临床症状，随肿瘤增大出现慢性进行性无痛性眼球突出。眶尖部海绵状血管瘤可压迫视神经，导致视力下降。B超表现为类圆形占位，边界清楚，内回声多而均匀，有可压缩性，籍此可初步诊断。CT或MRI可清晰显示肿瘤位置、大小。海绵状血管瘤主要采取手术治疗，一般结膜切口即可取出，外表不留瘢痕。但眶尖肿瘤，与眶壁粘连广泛者须外侧开眶。预后好，一般不复发。

3．静脉性血管瘤
    静脉性血管瘤也是眶内常见的良性肿瘤，发病年龄跨度较大，但主要见于青少年患者。静脉性血管瘤以内上象限相对好发，导致眼球前突并向外下移位。眶前部者可触及边界不规则的软性肿块。该瘤与体循环沟通，因而有一定体位性。静脉性血管瘤可由于瘤壁破裂出血或导血管栓塞，导致急性疼痛和高眶压症状，临床须紧急处理。诊断须做影像检查，包括B超、CT或MRI，发现钙化具有提示诊断价值。治疗以手术为主，预后较好。

4．皮样囊肿
    皮样囊肿是由于胚胎后期表皮外胚叶组织嵌夹于眶骨缝内，之后逐渐生长而形成的囊性肿块。年轻患者多见，多位于眶外上象限额颞缝之间，向内长入眶内，向外长入颞窝，部分沟通眶内外形成独特的葫芦性肿块。CT检查可确诊，肿瘤由薄层囊壁包绕，囊内为负值暗区。该瘤选择手术治疗，术后应用石炭酸烧灼眶壁，以防囊壁残留、肿瘤复发。

5．神经鞘瘤
    神经鞘瘤来源于眶内神经末梢，较为好发。临床表现为慢性进行性眼球突出，感觉神经来源者可有自发疼痛。神经鞘瘤主要应与海绵状血管瘤鉴别，B超表现也为类圆形占位，但内回声较少，无可压缩性。CT和MRI可显示肿瘤位置。治疗选择手术切除，眶前部者采用前路开眶，肌锥内者采用外侧开眶。肿瘤预后好，一般不复发。

6．泪腺肿瘤
    毛细血管瘤是婴幼儿最多见的良性肿瘤，可于出生时或出生后发生，1岁以内生长迅速，1岁后不再生长，部分可自行消退。毛细血管瘤好发于上睑外侧，表现为青紫色的软性包块，瘤体大时导致上睑下垂，影响患儿视觉发育。由于该肿瘤有明显的年龄倾向，并产生特征性眼睑改变，往往仅凭视诊即可诊断。毛细血管瘤也可单发于眶内，导致眼球突出，此时诊断依赖B超、CT或MRI。较小的毛细血管瘤不必积极治疗，虽婴儿发育可自行消退。肿瘤较大尤其上睑下垂遮盖瞳孔者应给予治疗，首选皮质类固醇瘤体内注射，可显著缩小肿瘤。药物疗效不佳者手术切除肿瘤。预后很好。

7．横纹肌肉瘤
    横纹肌肉瘤是青少年最多见的眶内恶性肿瘤。该瘤恶性度高，生长极其迅速，往往1-2周就有明显改变。肿瘤导致眼球显著突出、眼睑充血肿胀、结膜高度水肿，类似于眶内急性炎症改变，必要时应做切除或细针穿刺活检。B超检查无特征性改变，CT则可明确肿瘤累及范围，以便制定手术方案。横纹肌肉瘤常须做眶内容剜除术，术后附以放化疗。该瘤预后不佳，往往复发甚至威胁患者生命。

8．视神经胶质瘤
    降和视神经萎缩，眼球突出也是常见体征。胶质瘤生长受视神经脑膜约束，导致视神经管状增粗，如突破脑膜可呈偏心性生长。视神经胶质瘤向后发展，可经视神经管进入颅内，引起相应的中枢症状。B超发现视神经增粗，CT显示视神经管状增粗，内部常有囊性变，有视神经管开口扩大者应怀疑颅内蔓延，MRI或强化CT可明确显示肿瘤是否进入颅内。该瘤治疗应考虑肿瘤部位及患者视力情况，肿瘤局限于眶内、视力尚可的患者可随访观察，不必太积极治疗。如肿瘤已累及视神经管、患者视力下降明显，可考虑手术或γ刀治疗。

9．视神经脑膜瘤
   视神经脑膜瘤是起源于视神经脑膜细胞的良性肿瘤，好发于中年女性。典型的脑膜瘤四联征为：视力丧失、眼球突出、继发性视神经萎缩和视神经睫状静脉。另外，眶内脑膜瘤还可来源于蝶骨嵴脑膜细胞或由颅内肿瘤蔓延所致。B超显示视神经增粗，CT可见视神经管状增粗，内部可见视神经低密度影，呈现特征性的“车轨状”或“套袖状”改变，肿瘤邻近视神经管处受阻膨大。MRI显示眶内肿瘤形态同CT，但对视神经管内、颅内蔓延的观察优于CT。治疗方式选择同视神经胶质瘤，但脑膜瘤切除很难完全，术后易复发。

10．视网膜母细胞瘤
    视网膜母细胞瘤是儿童眼内最常见的恶性肿瘤，有一定遗传倾向。单眼发病占60％－80％，其余双眼发病，少数还可伴有颅内松果体瘤或蝶鞍区原发性神经母细胞瘤。视网膜母细胞瘤早期由于患儿不能主诉而常常漏诊，累及后极部时，家长发现瞳孔区“猫眼样反光”。肿瘤可导致视网膜脱离和继发性青光眼，患儿因疼痛哭闹不止。肿瘤还可突破巩膜壁进入眶内，导致眼球突出，甚至经血道转移全身。B超显示眼底肿物突入玻璃体腔，以及视网膜脱离。CT显示眼内高密度肿块，常有钙化。视网膜母细胞瘤应尽早手术，局限于眼内者做眼球摘除，侵入眶内者做眶内容物摘除，术后放化疗。该瘤预后不好，易复发。

11．脉络膜黑色素瘤
    脉络膜黑色素瘤是成年人最常见的眼内恶性肿瘤，起源于葡萄膜色素细胞，多为单眼。肿瘤局限性或弥漫性生长，前者为突入玻璃体腔的不规则肿块，后者沿眼球壁生长，导致球壁增厚。肿瘤本身侵犯黄斑部或继发视网膜脱离，导致患者视力下降。继发性青光眼，或者瘤体坏死引起眼内炎，患者有剧烈疼痛。B超显示玻璃体腔内蘑菇形肿块，并发视网膜脱离。MRI对诊断脉黑有特异性，T1WI为高信号，T2WI低信号。眼内较小肿瘤、患者视力尚可时可局部切除肿瘤，瘤体较大应作眼球摘除，眶内受累时选择眶内容剜除，术后根据具体情况放化疗。预后差，易复发。

12．继发瘤和转移癌
    除眶内原发肿瘤外，颅内、副鼻窦或颞窝肿瘤也可通过骨壁或骨性管道侵入眶内，如颅内脑膜瘤、副鼻窦粘液囊肿和鼻咽癌。单纯眼部治疗不能彻底清除肿瘤，应与神经外科或耳鼻喉科医生协同手术，力求切除完全。全身淋巴造血系统肿瘤如白血病、非霍奇金淋巴瘤常累及眶内。转移癌多为肺、乳腺、前列腺等实体肿瘤经血道侵入眶内。这部分眼眶肿瘤是全身病变的一部分，治疗应以全身化疗为主，附以局部手术。预后极差，即使积极治疗也难痊愈。

（二）血管畸形
1．静脉曲张
    静脉曲张是原发于眶内的血管畸形，病变与体循环沟通，表现为显著的体位性眼球突出：患者低头、弯腰、咳嗽或憋气时眼球突出，伴有眶内压增高症状，如眶内胀痛、视力减退恶心、呕吐；直立位时由于眶脂肪萎缩眼球不同程度内陷。静脉曲张可发生导流血管栓塞，或眶内自发出血，患者剧烈疼痛、视力丧失。B超检查仰卧位可无发现，颈部加压后发现肿块。CT表现类同。静脉曲张如无疼痛和显著视力下降，应以观察为主。严重者手术切除，并栓塞导血管。

2．颈动脉－海绵窦瘘
    颈动脉－海绵窦瘘是颈动脉与海绵窦间出现异常沟通，高压动脉血通过瘘口进入海绵窦，导致后者压力增高，影响眼部静脉血回流。根据病因可分为外伤性（高流瘘）和自发性（低流瘘）。患者常自述可闻及吹风样杂音，表现为眼球突出，眼睑及结膜肿胀，结膜血管螺旋状扩张、色鲜红，眼球运动受限，眶区听及血管杂音。B超显示眼上静脉扩张，多条眼外肌肥厚。CT除以上表现外，还可发现海绵窦增宽。治疗方法为经股动脉或眼上静脉插管，可脱球囊栓塞瘘口。自发性低流瘘不引起临床症状者可不予治疗。（如图，B超下可见扩张的眼上静脉）。

二、眼眶炎症

1．眶蜂窝组织炎和眼眶脓肿
   蜂窝组织炎和脓肿是发生于眶内软组织或骨膜下的急性化脓性炎症，常因溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌感染所致，感染途径来自副鼻窦化脓灶、泪囊炎、眼睑及颜面部的疖肿或全身脓毒血症。患者表现为发热、寒战、疼痛，眼球突出，眼球运动障碍，视乳头水肿、充血，晚期视乳头萎缩。眶内脓肿可自结膜或眶缘皮肤破溃。炎症通过静脉或眶上裂蔓延至海绵窦，形成脓毒性海绵窦栓塞，症状加重。CT显示眶内弥漫性高密度影，边界不清。治疗应给予足量抗生素，脓肿形成后切开引流。

2．眼眶非特异性炎症
    眼眶非特异性炎症并非由细菌或病毒感染导致，而是一种免疫性炎症反应。因其形成肿瘤样包块，而镜下为慢性炎症改变，故名“炎性假瘤”。临床表现包括炎症红肿热痛和肿瘤占位效应。炎症类型多样，可单独累及眼外肌或泪腺，可形成局限性肿块，也可弥漫于眶内。CT表现为眼外肌肥厚、泪腺肿大、眶内不规则肿块或弥漫性高密度影。活动期炎症首选皮质类固醇治疗，可口服、局部注射或静脉滴注。放射治疗也有一定效果。药物不敏感者选择手术治疗，由于病变边界不清，很难切除完全。该病易复发，迁延不愈。（如图，泪腺炎）

三、眼眶爆裂性骨折

交通事故、工伤或眼眶受外力打击时，压力可经眶内软组织传递到眶壁薄弱处，导致这些部位骨质向眶外方破裂，称眼眶爆裂性骨折。眶内壁筛骨纸板和眶下壁眶下神经沟最易骨折。外伤早期表现为眼睑肿胀、淤血，眶内气肿和眼球突出。晚期由于骨折后眶腔扩大，或伴有眶内脂肪萎缩，眼球反而内陷。眶壁损伤同时常伴有邻近眼外肌损伤，眼外肌麻痹或嵌夹、粘连于骨折孔，导致复视和眼球不能向对侧转动。CT可清晰显示骨折范围，但更重要的意义在于观察眼外肌受损情况，因此软组织窗检查更为适用。眼球内陷程度和有无复视是决定是否手术的关键因素。眼球内陷2mm以上可明显影响外观，须手术矫正。单纯眼外肌麻痹引起的复视不须手术，应给予神经、肌肉营养药物；眼外肌嵌夹、粘连于骨折孔者必须手术，否则不能改善复视。手术应尽早施行，效果较好，晚期眼外肌与周围组织粘连广泛，给手术操作带来一定难度。

四、眼整形
眼位于机体颜面部，除视觉功能外，对于维护容貌的美观具有十分重要的作用。交通事故或其他意外伤害导致的眼部畸形时有发生，先天异常或眼眶术后所致外观畸形在眼科临床也较为常见。此外，由于生活水平的提高，人们审美需求日益迫切，单纯美容性手术也已司空见惯。
    眼整形手术要求在保障视功能的基础上，尽量改善外观。相对于全身美容整形手术，眼整形要求更高的精密性，手术医生必须在熟练掌握解剖结构的基础上，灵活的设计手术方法，不拘泥于固定模式，以达到尽可能好的术后外观为宗旨。眼整形主要包括眼睑整形和眼眶整形，此外结膜囊缩窄、泪道系统畸形和泪腺脱垂也是常见的眼部畸形，均可通过手术矫正。
一、眼睑整形
    眼睑位于眼眶表面，覆盖并保护眼球，是容貌美的重要组成。眼眶疾病导致眼睑畸形的类型很多，可以通过不同的手术方式加以矫正。介绍几种常见的眼睑畸形：
1.上睑下垂

    上睑下垂是临床常见的眼睑畸形，由于动眼神经或提上睑肌功能异常所致，病因包括先天发育异常、外伤、手术损伤、重症肌无力等。上睑下垂患者上睑缘遮盖部分或全部瞳孔，为看清前方物体，须仰头或皱眉以增大视野范围，长久而形成一种特殊外观。儿童患者由于上睑遮盖瞳孔，影响视觉发育而形成弱视。

术前术后

2.眼睑缺损
    眼睑缺损多由外伤或手术造成，少数为先天缺损。眼睑缺损导致角膜和结膜失去保护，导致结膜肥厚增生和暴露性角膜炎。眼睑缺损手术较复杂，应根据患者实际情况选择不同的眼睑替代物和手术方式，力求在恢复眼睑完整的基础上达到较好的美容目的。

3.眦角畸形
    内、外眦韧带是维持正常眦角位置、形态的重要结构，由于外伤或手术可到致该韧带损伤，形成眦角畸形。内、外眦部位的皮肤瘢痕收缩，可导致眦角移位。这些改变均显著影响外观，须手术矫正。

4.眼睑回缩
    眼睑回缩是甲状腺相关眼病的常见体征，轻者只影响外观，严重者导致眼睑闭合不全。对于内分泌功能和眼眶炎症稳定的患者，可以手术以矫正外观。

5.小睑裂综合征

术前术后

6. 隐眼综合征（照片先天性小眼球）

7.上睑下垂

8.眼睑肿瘤、外伤

9. 双重睑（双眼皮）

10.眼睑皮肤松弛

11. 眼袋

二、眼眶整形
    眼眶是眼球和眼睑的支撑结构，对于维持正常的眼球突出度和眼睑外观具有重要意义。眼眶骨壁破坏或眶内容物增减会导致眼球位置改变，与对侧相比不对称，形成面部畸形。
1．眼球突出
      眼球突出是眼眶病最为常见的临床体征。眼眶肿瘤引起的眼球突出，应摘除肿瘤以达到“治本”的目的。甲状腺相关眼病也可导致眼球突出，常为双侧，给患者外观和心理上带来极大痛苦，当出现暴露性角膜炎或视神经受压时，应积极给予手术治疗。然而对于尚无临床并发症，但存在显著外观畸形，患者要求改善外观者，也可手术矫正。手术方法为去除眶骨壁（眼眶减压术）或去除多余脂肪。

2．眼球内陷
     眼眶爆裂性骨折或大面积软组织挫伤、脂肪萎缩会导致眼球内陷，眶肿瘤切除术后也可出现不同程度的眼球内陷，另外先天性小眼球者眼球也较对侧凹陷。轻度眼球内陷仅表现为眶睑沟加深，严重者眼球明显凹陷，影响外观。手术植入人工材料可以修复眶腔并补充眶腔内容物，使眼球向外突出，改善外观。

3．义眼
     眼内肿瘤、眶内恶性病变等病变常在治疗中选择眼球摘除，患者不仅丧失了视觉功能，还造成眼窝凹陷，严重影响身心健康。植入羟基磷灰石义眼胎并附以合适的义眼片，不仅能恢复患者直视位外观，义眼还有较好的活动度。
4．眶腔重建
     眶内恶性肿瘤治疗常选择眶内容剜除术，术后眼眶组织缺失，眼窝凹陷，外观严重畸形。可以通过颞肌转移、颞顶筋膜瓣移位或游离背阔肌皮瓣移植等方法重建眶腔，一定程度上可改善外观。（如图为眶内脂肪肉瘤眶内容剜除术后者）

5．眶缘骨畸形
     眶缘是外力容易击打的部位，受伤后骨质断裂、移位，造成面部畸形。可以通过手术以钛钉固定眶骨，恢复解剖关系，改善外观。骨髓炎也可累及眶骨，好发于年幼时期，大多位于眼眶外下缘。临床上造成眶缘骨质缺损，表面凹凸不平，局部瘢痕明显。

6．先天性眶距增宽症
     先天性眶距增宽症指两眼眶泪前脊间的距离增宽，多继发于各型颅面裂、皮样囊肿、颅缝早闭等。患者常有外斜视，有的还伴有小眼球、眉裂、内眦赘皮或其他部位的先天畸形，智力可有迟钝。手术可于4岁左右进行。
三、其他
     眼部其他结构还包括结膜、泪腺和泪道，这些组织的病变也可导致眼部畸形，均须手术矫正。