【视点】飞秒激光与准分子激光手术

来源：http://m.iophthal.com/detail.aspx?aid=7311

    飞秒激光与准分子激光异同
    飞秒激光与准分子激光均是现代科技进步的产物。激光在医疗学早的应用领域是眼科，近几年应用发展快的也是眼科。原因可能由于眼球所具有的特殊光学性质，例如透明性和可穿透性。无论是飞秒激光还是准分子激光，除方向性、单色性、相干性好，准确性高等特性外，还在作用于组织时达到手术切削的同时，较少引起对组织的伤害，热损伤等不良反应。目前飞秒激光与准分子激光两者均已成为角膜屈光手术的重要工具。所不同的是准分子激光应用较早，80年代初准分子激光的应用带来了屈光性角膜切削术（PRK）以及后来的准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK）为代表的准分子激光角膜基质切削手术的发展和高潮，使通过角膜基质的切削改变角膜曲率，实现屈光矫正目的的手术设计成为可能，并开创了角膜激光屈光手术专业。90年代末，飞秒激光用于临床，作为一种新技术，初被用于LASIK手术中角膜瓣的制作，因其均一性、规范性和可预测性均优于机械性角膜板层刀，并且瓣边缘的角度和瓣的直径可进行个性化设计，在角膜屈光领域得到广泛应用，2000年获美国FDA认可应用于临床，在此基础上又衍生出许多新的手术方式，如FLEX及SMILE手术等。准分子激光与飞秒激光有机结合形成“全激光”手术，而FLEX及SMILE手术因完全由飞秒激光独立完成被称作“全飞秒”手术。
　　

    飞秒激光的优势
    飞秒激光技术，是当今眼科激光学界的新技术，其特点是瞬间功率大，能聚焦到多空间区域，可实现对角膜不同层面进行任意控制下的切割，其实质是一种以脉冲形式运转的红外线激光，作用持续时间非常短，只有几个飞秒，靶向区域精准聚焦，不损伤周围组织，可代替手术刀的作用。
    早期且较成熟的的飞秒激光在眼科的应用是LASIK手术中角膜瓣制作，具有治疗参数可以个体化设计，可以制作个性化角膜瓣，可制作超薄角膜瓣，制作的角膜瓣厚度均匀、精确，手术并发症较少等多种选择和优势。由飞秒激光辅助的LASIK仍是目前角膜屈光的主流手术。
    目前，飞秒激光主要应用于角膜屈光手术和白内障领域，而应用广泛的是在角膜屈光手术领域，鼓舞人心的临床结果是无瓣的飞秒激光小切口基质内微透镜取出术（SMILE）。由于无角膜瓣，不仅角膜切口仅有传统LASIK手术切口的10%~20%左右，角膜面的损伤也相应减少，更重要的是大程度的保证了角膜的完整性，理论上应该有更好的角膜生物力学结构。同时，由于术后一定程度上避免了角膜瓣相关的并发症，降低了术后患者揉眼、外伤等对角膜的潜在风险，使手术的安全性和有效性较以往的角膜屈光手术明显提高。我们做第一例手术至今已近2年，初步研究显示该手术的精确性，可预测性，此外在角膜神经知觉恢复，生物力学等方面也显示其一定的优越性。从某种意义讲，SMILE手术开启了角膜屈光手术微创时代。
　　

    飞秒激光在应用人群选择上的禁忌
    虽然飞秒激光制作的角膜瓣形态均匀一致，极大地提升了手术的安全性，术后患者亦获得了更好的视觉质量，但此术式仍有一些禁忌症，比如患者年龄、屈光度、角膜透明度以及心理状况。年龄偏小者（＜18岁）有可能存在屈光度不稳定的问题，屈光度过高（近视＞14D）有术后欠矫的可能性，术前角膜瘢痕较深直径较大者术中飞秒激光不能完全穿透的可能性，造成角膜瓣掀开困难。另外，术前患者心理状况的评估亦尤为重要，虽然飞秒激光极大地提升了手术安全性及精确性，但患者对此手术抱有过高的手术期望值仍是手术的禁忌之一。

    飞秒激光在我国的应用现状
    飞秒激光在角膜屈光手术中的应用。①准分子飞秒激光角膜屈光手术是在传统LASIK手术的基础上，使用飞秒激光代替机械角膜板层刀制作角膜瓣。目前，该类手术已被国内各级各类医院眼科屈光中心广泛应用，是角膜屈光手术的主要手术方式之一。②“全程”飞秒激光角膜屈光手术。也称“全飞秒”激光角膜屈光手术，是利用飞秒激光的光致分解作用，在角膜基质内制作透镜式双层扫描切割，并取出角膜基质透镜，从而矫正屈光不正。2011年天津眼科医院开展了无瓣的SMILE手术。由于无瓣，手术安全性和可预测性明显提高，目前，几十家医院已陆续开展了此类手术，但此类手术的手术技巧要求较高，为此我们也成立全国性SMILE手术培训中心，与大家分享手术经验，目的是使此类技术能够安全、有序的开展。③飞秒激光辅助其他角膜屈光手术。A 飞秒激光辅助散光性角膜切开术，可用于原发和继发性散光的矫正。继发性多在白内障、角膜移植术后残余散光的矫正，由于飞秒激光可任意设计，更为便捷，并可代替手工操作，提高各种切口在深度、长度及曲率方面的精确性，提高手术效果。B 飞秒激光还可用于在角膜基质环植入术中制作隧道，使隧道的位置、深度等更精确，提高手术的安全性。
    从某种意义上讲，飞秒激光技术凭借其特有的特性，结合现代科技进步，为手术医师提供了较特殊的手术平台，可明显提高各类手术的精确性、安全性及有效性并可在此平台上提供新的治疗方法和设计，相信该技术不仅会在在角膜屈光领域，在其它眼科领域也具有广阔的发展前景。